Суд указал, когда эксперт не вправе применять клинические рекомендации по сопутствующему заболеванию

Категория: Здравоохранение

При экспертизе качества медпомощи у клиники выявили ряд нарушений и уменьшили сумму оплаты по ОМС. Медорганизация оспорила экспертное заключение. В нем не было обоснования требования о том, что нужно использовать дополнительные клинические рекомендации, которые не относятся к основному заболеванию. Первая инстанция и апелляция встали на сторону клиники, кассация их поддержала.

Суды указали:

• при экспертизе в первую очередь смотрят – был ли достигнут запланированный результат. Если нет, то были ли выполнены все требования для его достижения. Эксперт констатировал, что результат достигнут. Это значит, что помощь была оказана с надлежащим качеством;
• при экспертизе по заболеванию определенной группы должно оцениваться выполнение мероприятий именно по этой группе, а не другой, по которой помощь не оказывали и к оплате не предъявляли;
• клинические рекомендации по сопутствующему заболеванию в дополнение к рекомендациям по основному заболеванию применяют, если изменилось состояние пациента, течение его заболевания или проявились осложнения. В данном случае подобного не было;
• мероприятия по клиническим рекомендациям не по основному заболеванию не нужны, если нет заключения лечащего врача о необходимости коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра. Назначение ненужных пациенту процедур приведет к необоснованному расходованию средств ФОМС и уменьшению суммы на лечение других больных, которым требуется помощь.